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西安市醫療生育保險合并實施細則將于2020年執行

2019-12-11 12:06:42??文章作者:www.lnruy.club??點擊:
西安市醫療保障局  西安市財政局
西安市人力資源和社會保障局
西安市衛生健康委員會
國家稅務總局西安市稅務局
關于印發《西安市生育保險和職工基本
醫療保險合并實施細則》的通知
    各區(縣)人民政府,各開發區管理委員會,市人民政府各工作部門、各直屬機構:經市政府同意,現將《西安市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》印發你們,請認真遵照執行。
西安市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則

    為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019]10號)及《陜西省醫療保障局陜西省財政廳陜西省人力資源和社會保障廳陜西省衛生健康委員會國家稅務總局陜西省稅務局關于印發〈陜西省生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案)的通知》(陜醫保發〔2019〕11號)精神,做好生育保險和職工基本醫療保險(以下簡稱“兩項保險”)合并實施工作,遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路,結合我市實際,制定兩項保險合并實施細則。

一、參保登記
參加我市職工基本醫療保險的在職職工,同步參加生育保險。辦理參保登記時仍需分別辦理職工基本醫療保險、生育保險參保登記。


二、基金征繳

(一)繳費費率
1、兩項保險合并實施后,生育保險費并入職工基本醫療保險費,統一征繳,不再單獨征收生育保險費。職工用人單位繳費比例為8%,在職職工個人繳費比例為2%;領取失業保險金人員及靈活就業人員繳費比例為9%。
2、公務員、參照公務員法管理的事業單位工作人員及全額撥款事業單位工作人員(以下統稱為“公務員”),用人單位繳費比例為7.5%,公務員個人繳費比例為2%。

(二)繳費基數
    兩項保險合并實施后,統一按照合并實施前的基本醫療保險的繳費基數,與合并實施后的繳費費率,核定用人單位及個人應繳納的基本醫療保險費。
1、用人單位繳費基數仍按合并實施前繳費基數執行。
2、領取失業金人員以上年度我市在崗職工平均工資的60%為繳費基數。
3、靈活就業人員(不含由公共職業介紹機構或人才服務機構實行勞動、人事代理的各類企事業單位職工)可選擇以上年度我市在崗職工平均工資的60%或100%作為繳費基數。

三、待遇支付
(一)兩項保險合并實施后,職工基本醫療保險待遇仍按原待遇及支付標準執行。


(二)兩項保險合并實施后,生育醫療費用(含生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用及生育并發癥的醫療費用等)和生育津貼所需資金,由職工基本醫療保險基金支付。

1、用人單位按規定足額繳費的,符合計劃生育有關政策生育的職工,繳費次月可享受以下生育醫療待遇,由職工基本醫療保險統籌基金支付。
(1)門診發生的生育醫療費用實行限額補貼,限額補貼標準如下:
    產前檢查費用補貼最高不得超過1000元;
    妊娠3個月(含3個月)以上自然流產和人工終止妊娠的,生育醫療費補貼最高不得超過1000元;
    妊娠3個月以下自然流產和人工終止妊娠的,生育醫療費補貼最高不得超過350元。
    放置(取出)宮內節育器、皮下埋植(取出皮下埋植)術補貼最高不得超過300元;屬官內節育器嵌頓的,計劃生育手術補貼標準最高不得超過1000元;絕育手術補貼最高不得超過1000元;輸卵管或輸精管復通手術補貼最高不得超過1500元。
(2)住院期間發生的符合生育保險政策規定,列入我市生育保險待遇支付范圍的生育、生育并發癥、異位妊娠等醫療費,納入職工基本醫療保險住院報銷結算管理,享受職工基本醫療保險住院支付待遇,由職工基本醫療保險統籌基金支付。
(3)符合國家、省生育政策的未列入生育保險支付項目的,但符合基本醫療保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍內的住院醫療費用,可按職工基本醫療保險相關待遇由職工基本醫療保險統籌基金支付。
(4)住院生育醫療費用報銷后個人承擔部分及門診生育醫療費用超過限額部分,可以使用本人或家庭成員職工基本醫療保險個人賬戶支付。
2、隨用人單位參保的女職工休產假時,按國家規定(國務院《女職工勞動保護特別規定》)的產假天數享受生育津貼待遇。
    女職工享受的生育津貼,以女職工生育或流產時所在用人單位上年度職工月平均工資乘以12(月份)除以365(天數),再乘以下列產假具體天數一次性計發:女職工生育享受98天產假,其中難產的,增加產假15天;生育多胞胎的,每多生育1個嬰兒,增加產假15天;女職工懷孕未滿4個月流產的,享受15天產假;懷孕滿4個月流產的,享受42天產假。
    女職工生育或流產手術時,個人繳費記錄不滿12個月的,由用人單位墊付其生育津貼,繳費滿12個月以后再由職工基本醫療保險統籌基金支付。
    女職工的生育津貼由醫療保險經辦機構轉入用人單位,由用人單位發放。醫療保險經辦機構撥付的費用不足于支付本人工資的,差額部分由用人單位補足。
    符合省、市規定的其他增加產假期間的工資待遇,由用人單位發放。
3、公務員與企業職工享受同樣的生育醫療費用待遇,不享受生育津貼待遇(產假期間工資由財政部門按原渠道發放)。
4、靈活就業人員參加職工基本醫療保險后,其本人發生的符合規定的生育醫療住院費報銷及門診限額補貼待遇納入職工基本醫療保險基金支付范圍,待遇標準與用人單位參保職工一致。靈活就業人員不享受生育津貼。
5、男職工配偶屬未參加職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的,不再享受女職工住院分娩醫療費限額補貼50%的待遇。
6、領取失業保險金人員在領取失業保險金期間生育醫療費按原渠道由失業人員生育補助金給予補助。

四、基金管理
    兩項保險合并實施后,職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度,生育保險基金并入職工基本醫療保險基金,不再單列生育保險基金收入,在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育遇支出科目。建立健全基金風險預警機制,分析基金運行情況和支出結構,完善生育保險監測指標,確保基金安全運行。

五、醫療服務管理
(一)定點管理
    兩項保險合并實施后,統一醫療保險經辦機構與定點醫療機構,醫療保險和生育保險定點醫療機構按屬地化管理原則由醫療保險協議所屬經辦機構協議管理。細化定點醫療機構服務協議,充分利用協議管理和醫保智能監控系統,強化對生育醫療服務的監控和審核,控制生育醫療費用不合理增長。

(二)費用結算
1、兩項保險合并實施后,生育醫療住院費用結算納入城鎮職工基本醫療保險費用結算管理,按相應的結算標準結算。
2、門診醫療費用及產前檢查費用結算仍按項目限額結算,待條件成熟時,再逐步實施產前檢查按人頭付費等方式付費。

六、經辦和信息服務
    兩項保險合并實施后,生育保險經辦工作人員并入職工基本醫療保險經辦機構,按業務編制需求統籌調配工作崗位。合并后的經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責,工作經費列入同級財政預算。強化職工基本醫療保險、生育保險基礎管理和經辦機構內控制度,嚴格規范和執行職工基本醫療保險、生育保險經辦業務操作規程,降低管理成本,提高經辦服務效率。充分利用醫療保險結算平臺,實現信息系統一體化運行。完善統計信息系統,及時全面準確反映生育待遇享受人員、基金運行、待遇支付等情況。

七、工作職責和要求
    市醫療保障部門負責兩項保險合并的組織實施工作;市醫療保險經辦機構負責全市醫療保險經辦業務流程的規范、基金的使用管理和對區(縣)醫療保險經辦機構的業務指導等工作;稅務部門做好職工醫療保險和生育保險基金的征收工作,確保應收盡收;財政部門要加強兩項保險合并后的基金的監督和管理,并協同做好兩項保險合并相關財務制度的調整工作;市衛生健康部門負責對生育政策提供依據,并規范醫療機構生育醫療服務行為。各區(縣)醫療保障局要按照分級管理的原則,具體負責業務范圍內的參保登記、費用結算和日常監管等工作。

八、實施時間
    本實施細則從2020年1月1日起實施。職工基本醫療保險和生育保險原有關規定與本實施細則不一致的,以本實施細則為準。
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